薛向东:大力推广DRG解决人民群众

“看病难、看病贵”问题之思考

 

近年来,像北京、上海等一线城市各大医院门诊人满为患、住院患者一床难求,“看病难、看病贵”的问题仍难以缓解的情况下,急诊拥堵又成为困扰特大型城市人民群众就医难的一个新问题。从有关对北京市属21家医院急诊科调研情况看,95%的急诊患者为非急救的、从门诊渠道无法得到诊疗的病人,其中的13.1%属于需要住院而病房无床或者下级医院无床,只能采取急诊留观住院的患者,留观患者多的医院甚至达到急诊量的30-40%。

这一新情况,除了部分急诊留观患者钻医保报销政策空子的因素外,一线城市和特大城市资源配置不平衡是重要的原因。对此,我们认为,通过大力推广DRG支付方式,不但能从根本上创新管理新机制,可以缓解特大城市门诊、急诊、住院全面拥堵的严重问题,同时有效化解患者看病贵的老问题,而且结合DRG可以推进特大城市人事薪酬制度改革、基本保障制度支付方式改革和公立医院财政分类补偿机制改革等2018年深化医改的重点工作。

一、DRG在国家医改政策中的作用凸显

近年来,医保支付在和深化医改中的重要地位和作用越来越受到重视,医保支付方式改革正式上升为国家层面的改革安排。李克强总理在工作报告及国家医改有关会议上多次提出,要推进包括DRG在内的医保支付方式改革,强调“深化医改要从老百姓最关心的问题突破”。《“健康中国2030”规划纲要》、国务院办公厅《关于进一步深化基本保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)以及国家卫计委、人社部系列改革文件,都在密集部署和落实包括DRG在内的医保支付方式改革。特别是国办发〔2017〕55号文件,要求自2017年起全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,逐步以按病种付费、按疾病诊断相关分组(DRG)付费、按人头和按床日等多种付费方式来降低按项目付费所占的比例。

推进DRG改革,是当前医改全面进入深水区和攻坚期之际,调整复杂利益,理顺和化解新旧体制、机制矛盾,推动医改向纵深发展的把手。只有大力推广DRG,医保部门才能建立健全与机构间公开平等的谈判协商机制,才能真正建立起对行为的激励约束机制以及对费用的控制机制,从而切实解决人民群众“看病难、看病贵”的痼疾,并将李克强总理的指示精神真正落到实处。

二、大力推广DRG,建立管理运行新机制

DRG(Diagnosis Related Groups,DRG)译为“按疾病诊断相关分组”,是根据疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的工具。DRG与预付费制度(Prospective Payment System,PPS)相结合,科学测算制定出每一个组别的付费标准,并以此标准对机构进行支付,从而建立起“结余留用、超支自负”的激励机制。

(一)大力推广DRG,形成激励、谈判和监管新机制

信息的不对称性是管理永恒的主题,费用的长期不合理增长问题也曾经是世界范围内各国共同面临的难题。国外的经验是引入和推广DRG,通过DRG与PPS相结合形成新的激励机制最终缓解这一难题。DRG的激励机制使得保险方主动承担起第三方监管人角色,并以集中的支付优势形成与机构之间的谈判协商机制,以及对机构和医务人员的监管机制。DRG虽然不能彻底化解机构的信息不对称优势,但激励机制影响了机构的行为选择和偏好,使得机构从收入驱动转向成本管控,由外延扩张转向内涵发展。各级机构主动从供给侧入手调整资源的分配,信息不对称优势不再用来提供过度供给和无效供给,反过来就会增加各级机构的有效供给。从国外情况看,DRG改革使得各级机构的住院费用得到控制、平均住院日普遍降低,成为各国解决“看病难、看病贵”问题的普遍性良策。

(二)大力推广DRG,建立科学控费新机制

我国各种医保付费方式各具优势,也存在各自的不足。但只有DRG付费方式能够兼顾控费与质量的平衡,成为构建多元复合式医保支付方式的关键。DRG改革使得抑制费用过快增长时,不再根据机构对患者提供的服务量,而是按照机构收治的患者例次及其诊断制定相应的支付标准来确认。支付标准一般为省、市同级别医院以前年度的支出平均费用,使对费用的控制更为直接有效。在建立科学控制新机制的同时,DRG能够切实减轻患者的负担,也能减少医患之间信息不对称,有利于患者选择费用低、质量好的机构,提高患者的满意度。

(三)大力推广DRG,构建精细化管理新机制

DRG改革在以正向激励引导医院提高效率,实现科学控费的同时,能够通过DRG技术和指标的多维度运用,通过对医院的精细化管理来保证质量,兼顾资源分配的公平。DRG技术为不同学科、不同医院、不同区域提供了相同的参照标准,使得各区域、各医院及各科室之间现行指标不能进行对比的状况得到改善,可比性增强,各区域、各医院、各科室都能在DRG基础上进行优化。DRG的精细化管理新机制使得机构之间形成专业化竞争,有利于部门优化区域资源配置、开展分级诊疗等的改革,从而成为化解看病难问题的利器。

 

发布日期:2018-02-01

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